令和　　年     月 　　日

山梨県障害者福祉協会
         　事務局長 殿

        ふれあい創作活動支援指導者養成講習会申込書

①
	
 　 フ リ ガ ナ
　 氏　　名	

②
	
　 住　　所
	
 〒
  山梨県                               　	

③
	
   連 絡 先
　（電話番号等)	

④
	
　 指導分野
  　	

⑤

	
指導分野や障害福祉に関する資格・経験・所属団体等

                                          

⑥

 この講習会を
 知ったきっかけ

	

　　　※  ④ は、複数記入可です。
　　　※  ⑤ ⑥ は、無記入でも結構です。

（申込書提出先…山梨県障害者福祉協会　ＦＡＸ：０５５－２５１－３３４４）